Estudio de caso – Gestión nutricional incluyendo la dieta cetogénica y el ayuno en un hombre con obesidad

(El idioma original de este artículo es francés, las gráficas se muestran de capturas reales en el idioma original)

La dieta cetogénica es una dieta que se caracteriza por un alto aporte de lípidos (70-80% de los aportes) asociado a una baja ingesta de carbohidratos (5-10%) y un aporte normal de proteínas (15-20%)¹. Aunque conocida y utilizada desde hace mucho tiempo en el tratamiento de la epilepsia², ha experimentado un resurgimiento de interés en la gestión de la obesidad, tanto por su capacidad para reducir rápidamente la masa grasa (MG) como por sus beneficios a nivel metabólico y cardiovascular. De hecho, en un reciente meta-análisis, Choi et al.³ demostraron que la dieta cetogénica mejoraba el control de la glucemia y el perfil lipídico en pacientes con obesidad, con o sin diabetes tipo II. Estos beneficios se explicarían por dos mecanismos principales¹:

• La reducción muy significativa de la ingesta de carbohidratos provoca una disminución de la insulinemia, lo que permite aumentar la sensibilidad a la insulina de las células.
• El aumento significativo de la cetogénesis y una reactivación de la lipólisis que permiten un mayor consumo de los triglicéridos del tejido adiposo para producir 1) energía a partir de los ácidos grasos y 2) cuerpos cetónicos que reemplazan la glucosa en varios órganos.

A pesar de los importantes efectos beneficiosos, este régimen presenta varias limitaciones, como una posible sobrecarga lipídica a nivel plasmático y la dificultad de mantener esta dieta a largo plazo². Además, parece que la calidad de los lípidos también es importante en los efectos de esta dieta cetogénica. Sin embargo, estos datos sugieren que el uso de esta dieta podría ser interesante de forma puntual para inducir una pérdida de masa grasa y una mejora del metabolismo, antes de establecer hábitos higiénico-dietéticos duraderos.

Otro enfoque que ha experimentado un resurgimiento de interés es el ayuno, que puede practicarse de varias formas, desde el ayuno intermitente, donde la ingesta de alimentos se limita a 4-8 horas al día, hasta el ayuno seco o hídrico. Desde un punto de vista fisiológico, el ayuno tiene numerosos beneficios a nivel metabólico, así como en la calidad de las células del cuerpo humano, por su capacidad para activar la autofagia, un fenómeno biológico implicado en la renovación celular⁴. Entre los efectos beneficiosos del ayuno a nivel metabólico, se pueden observar un aumento de la sensibilidad a la insulina, una disminución de la producción de insulina por el páncreas y un aumento de la lipólisis⁵. Por lo tanto, el ayuno tiene efectos similares a la dieta cetogénica y ambos parecen ser enfoques complementarios en la gestión nutricional de personas con obesidad.

En este estudio de caso, proponemos estudiar la gestión nutricional de un paciente con obesidad que combina dieta cetogénica, ayuno y modificaciones del estilo de vida.

Sexo	Hombre
Edad	48 años
Talla	177 cm
Pesp	126,7 kg
IMC	40,4 kg/m2
Circunferencia de cintura	102 cm
Patologías	Obesidad

Características del paciente

A nivel sanguíneo, este paciente presenta un buen perfil de colesterol; sin embargo, la concentración de PCR era de 1,55 mg/L y de ferritina de 338 µg/L, indicando una inflamación de bajo grado y una sobrecarga de hierro, respectivamente. Este paciente también presenta hipertensión arterial que está siendo tratada con medicación.

Además de esto, tenía un estilo de vida que favorecía su patología, caracterizado por una sedentarismo significativo, una alimentación desequilibrada, una mala hidratación, asociada a un consumo diario elevado de refrescos y un sueño de mala calidad.

Análisis rápido

El análisis rápido de los resultados muestra que esta persona tiene un exceso de MG de 14,43 kg en comparación con su referencia, así como una masa muscular esquelética (MMS) superior en 17,83 kg. Los índices de MMS y de masa ósea (MO) confirman que estos dos parámetros están elevados en este paciente y que son suficientes para sostener el exceso de MG, lo cual es confirmado por los índices de carga muscular y de carga total. Estos resultados también sugieren que la MMS y la MO son suficientes para facilitar la implementación de una actividad física adecuada en el manejo del paciente. De manera sorprendente, es interesante notar que este paciente tiene una hidratación cercana a una hidratación perfecta, lo que contrasta con los valores obtenidos en individuos con un IMC comparable. Finalmente, el ángulo de fase de este paciente es elevado y podría interpretarse como un signo de buena calidad celular; sin embargo, hay que tener en cuenta que el ángulo de fase está estrechamente relacionado con la cantidad total de células en el organismo, que es muy alta en los pacientes con obesidad. Así, ya se han mostrado ángulos de fase elevados en personas con obesidad⁶, por lo que es difícil utilizar este parámetro puntualmente para una evaluación de la calidad celular en estos pacientes. Aún así, es interesante de usar en el seguimiento del estado general de los pacientes y monitorear una posible degradación del estado clínico de los pacientes.

Masa grasa a hidratación constante, masa muscular esquelética total y de los miembros

El análisis de las diferentes celdas de masa grasa (MG) a hidratación constante, masa muscular esquelética (MMS) y masa muscular esquelética de los miembros (ASMM) confirma las observaciones del análisis rápido. De hecho, el paciente tiene una MG de 40,64 kg, lo que da un porcentaje de masa grasa del 32%, así como una MMS de 48,35 kg, resultando en una relación sobre la masa sin grasa (MNG) del 56,18%.

Esta relación confirma que la MMS es una parte muy importante de la masa sin grasa y que es suficiente para asegurar una actividad física adecuada. Este resultado también se ve reforzado por el ASMM, que es muy alto y sugiere una masa muscular esquelética significativa en las piernas, facilitando así la realización de ejercicio físico.

Características del paciente

El contenido mineral óseo (CMO) corresponde a la cantidad de minerales en los huesos y es un indicador de la masa ósea. En este paciente, podemos observar un CMO muy alto en comparación con su referencia, lo que indica que tiene una masa ósea suficiente para soportar toda la MMS y la MG. Además, este parámetro también sugiere que la masa ósea será suficiente para soportar el aumento de las tensiones mecánicas relacionadas con el ejercicio, por lo que puede ser capaz de soportar ejercicios de mayor intensidad que caminar o nadar, como ejercicios de resistencia tipo crosstraining/crossfit y musculación.

La masa seca sin grasa es un parámetro que corresponde al conjunto de proteínas y minerales contenidos en el organismo, por lo que constituye un parámetro complementario a la MMS, el ASMM y el CMO. Aunque es menos relevante en una evaluación puntual, es un marcador muy útil en el seguimiento de los tres parámetros mencionados anteriormente, ya que permite confirmar que una modificación de la MMS, el ASMM o el CMO está relacionada con un cambio en el contenido de proteínas y/o minerales. Aquí, el valor de la masa seca sin grasa elevada es coherente con la MMS y el CMO observados.

Hidratación

Este paciente también presenta una hidratación casi perfecta, lo que contrasta con los resultados generalmente obtenidos en personas con obesidad, que presentan deshidratación crónica⁷. También podemos observar que el equilibrio hídrico total y el hídrico se mantienen, a pesar de una ligera sobrehidratación intracelular. Estos resultados indican que, a pesar de una ingesta hídrica alterada y la hipertensión arterial, parece que la hidratación tisular de este paciente es normal.

Descripción del seguimiento

Desde un punto de vista nutricional, la gestión propuesta incluía:

• Una dieta cetogénica durante los primeros meses de la gestión, seguida de una transición a una dieta mediterránea alternada con períodos de cetosis. Ambas dietas se asociaron con ayuno intermitente para crear un déficit calórico e iniciar la pérdida de peso.
• El objetivo de la asociación de ambas es mantener los beneficios fisiológicos de los dos enfoques, permitiendo así una flexibilidad metabólica, al tiempo que se permite un déficit calórico que conduce a la pérdida de peso.
• Un retorno a la actividad física comenzando por caminar y luego en el gimnasio (musculación/ejercicio aeróbico).
• Una mejora de la hidratación mediante la sustitución del refresco por agua diariamente.
• Una mejora de la calidad del sueño, especialmente acostándose más temprano.

Resultados de la gestión

Después de un año de gestión, el paciente perdió 32 kg de masa corporal y 26 cm de circunferencia de cintura. A nivel sanguíneo, los resultados muestran que la inflamación de bajo grado ha desaparecido, que hay una ausencia de LDL oxidados y un perfil de colesterol normal. Además, la regulación glucémica se mejoró con un aumento de la sensibilidad a la insulina y una disminución de la insulinemia, lo que refleja una reducción significativa de la resistencia a la insulina. Finalmente, la ferritinemia también disminuyó, aunque con valores aún superiores a los normales, lo que sugiere una mejora en el metabolismo del hierro.

En términos de gestión, la dieta mediterránea asociada con el ayuno intermitente y los períodos de cetosis se mantienen, al igual que los hábitos de vida adquiridos en cuanto a la actividad física y el sueño.

Masa grasa a hidratación constante

Después de un año de gestión, el paciente perdió 17,76 kg de masa grasa, pasando del 31,92% al 24,26% de masa grasa.

Masa muscular esquelética total, masa muscular esquelética de los miembros

Podemos observar que durante el año, el paciente perdió 8,72 kg de MMS y 6,62 kg de ASMM. Aunque estas pérdidas parecen importantes, pueden provenir de una pérdida de agua en lugar de una pérdida de proteínas contráctiles, lo cual puede verificarse con la masa seca sin grasa. A pesar de esta pérdida, si consideramos la relación de la MMS con la masa sin grasa, así como el ASMI, parece que la MMS del paciente aún es suficiente para permitirle realizar las actividades de la vida cotidiana.

Masa seca sin grasa y contenido mineral óseo

Entre las dos mediciones, la pérdida de masa seca sin grasa fue de 4,14 kg y la del CMO de 230 g. Si consideramos la pérdida de MMS junto con la disminución de la masa seca sin grasa, parecería que la gestión ha disminuido las proteínas contráctiles de la MMS en aproximadamente 4 kg.

Esta pérdida puede tener dos orígenes: una ingesta insuficiente de proteínas en la dieta y/o un retorno a una masa muscular adecuada para la masa corporal total. De hecho, el aumento de la masa muscular presente en las personas con obesidad está estrechamente relacionado con el exceso de masa corporal total. Funcionalmente, el músculo esquelético resiste las tensiones mecánicas mediante una producción de fuerza suficiente para evitar una tensión excesiva en la membrana de las fibras musculares. Por lo tanto, un aumento de las tensiones en la membrana del músculo significa que la fuerza producida por el músculo no es suficiente. Fisiológicamente, esto activa la síntesis proteica muscular para aumentar su masa y, por lo tanto, su fuerza. En el contexto de la obesidad, este mecanismo fisiológico normal es responsable de la alta masa muscular en estos sujetos. La pérdida de MMS puede explicarse por la disminución de las tensiones mecánicas aplicadas al músculo esquelético, lo que reduce ligeramente la síntesis proteica y, por ende, la masa proteica intramuscular.

La ligera pérdida de CMO también puede explicarse por esta disminución de las tensiones mecánicas aplicadas al esqueleto, reduciendo la síntesis de minerales a nivel óseo y permitiendo alcanzar un nuevo valor normal.

Hidratación

La hidratación sin grasa también se mantiene después de la pérdida de peso, aunque se puede observar una pérdida de agua total y de agua sin grasa de 10,20 L y 7,57 L respectivamente. La pérdida de agua total entre los dos puntos se explica principalmente por la disminución de la cantidad de lípidos en la MG y de proteínas en la MMS, lo que lleva a una pérdida de agua.

También podemos observar que los equilibrios hídricos total y fuera de la grasa se mantienen después de la gestión. Si consideramos estos resultados junto con las modificaciones nutricionales y la mejora de la salud cardiovascular, parece que esta gestión ha permitido crear un entorno fisiológico protector contra el desarrollo de complicaciones cardiovasculares comunes en los pacientes con obesidad⁸.

Conclusión

En conclusión, los datos de bioimpedancia obtenidos durante la gestión de este paciente muestran que una gestión nutricional que combine dieta cetogénica/mediterránea, ayuno intermitente, actividad física adecuada y una mejor calidad del sueño permite una mejora significativa de la composición corporal en este paciente con obesidad. Además, los resultados sanguíneos también indican beneficios importantes de esta gestión sobre la inflamación y el metabolismo de la insulina.