El papel de la bioimpedanciometría (BIA) en la desnutrición hospitalaria

Puntos clave

• La desnutrición es un estado dinámico: puede aparecer, agravarse o mejorar durante la hospitalización, sea cual sea el estado nutricional inicial ^1,2.
• La evaluación de la composición corporal aporta información complementaria cuando el peso es difícil de interpretar durante la hospitalización ^3,4.
• La resistencia, la reactancia, el ángulo de fase y el ratio de impedancia (IR) son mediciones eléctricas directas obtenidas por BIA, independientes de las ecuaciones de predicción ^5,6.
• El ángulo de fase puede servir para seguir la evolución de una enfermedad o el efecto de una intervención ⁶.
• Un IR elevado se ha asociado a un peor estado nutricional y a una inflamación más marcada, y ha resultado ser un factor predictivo independiente de la mortalidad global y cardiovascular ⁷.
• Los índices de masa muscular y de masa libre de grasa estimados por la BIA clásica (p. ej., FFMI, ASMI) disponen de puntos de corte diagnósticos propuestos por GLIM, la ESPEN y la HAS ^1–4,8.
• La BIVA evalúa simultáneamente la hidratación y la masa de los tejidos blandos, sin recurrir al peso corporal ni a las ecuaciones de predicción, y ayuda a distinguir una pérdida de agua de una pérdida tisular ⁹.
• Se necesitan condiciones de medición estandarizadas para obtener resultados fiables, reproducibles y exactos ⁵.
• Las principales limitaciones de la BIA derivan de las ecuaciones de predicción utilizadas para estimar los compartimentos corporales; las mediciones eléctricas brutas, obtenidas en condiciones estandarizadas, permiten superar estas limitaciones.
• Se necesitan investigaciones complementarias para desarrollar algoritmos específicos para cada patología, a fin de facilitar la interpretación de los datos eléctricos por parte de los clínicos.

¿Por qué seguir el estado nutricional durante la estancia hospitalaria?

La desnutrición es un estado dinámico: puede aparecer, agravarse o mejorar durante la hospitalización, sea cual sea el estado nutricional inicial ^1,2.

1. La hospitalización puede provocar desnutrición. La incidencia de la desnutrición adquirida en el hospital alcanza aproximadamente el 22 % en los estudios prospectivos y el 26 % en cuidados agudos ¹⁰. En una cohorte reciente, el 28 % de los pacientes bien nutridos al ingreso se desnutrieron durante su estancia ¹¹. Un cribado realizado únicamente al ingreso no permite, por lo tanto, detectarlos.

2. El deterioro nutricional agrava el pronóstico. Se asocia a una estancia más larga (34 frente a 26 días en mediana) y a un riesgo tres veces mayor de otras complicaciones hospitalarias (OR 3.07) ¹¹. A la inversa, el soporte nutricional reduce la mortalidad de los pacientes en riesgo ¹².

3. Este deterioro es en parte evitable. La ausencia de una atención nutricional adecuada durante la primera semana es un factor predictivo independiente del mismo (OR 2.3) ¹¹. Un seguimiento regular permite intervenir precozmente y pasar de una lógica de constatación a una lógica de prevención.

4. Las recomendaciones lo exigen.

• HAS: reevaluación al menos semanal en el hospital ^1,2. En el adulto mayor, el informe de hospitalización debe mencionar el peso de ingreso y de alta, así como el diagnóstico de desnutrición y su gravedad ².
• ESPEN: seguimiento semanal en caso de evolución postoperatoria complicada ¹³.
• NutritionDay: muchos pacientes desconocen la magnitud de su pérdida de peso reciente, lo que justifica un pesaje regular durante la hospitalización ¹⁴.

5. El peso por sí solo no basta. Los edemas y las variaciones hídricas falsean el peso y el IMC, en particular en casos de insuficiencia cardíaca, renal o hepática ³. Una pérdida muscular puede entonces pasar desapercibida tras un peso estable, de ahí el interés de seguir la composición corporal ^3–5.

Cómo seguir el estado nutricional en el hospital: BIA y BIVA

¿Por qué integrarla?

Durante la hospitalización, el peso puede ser difícil de interpretar, sobre todo porque las variaciones de la hidratación pueden enmascarar un balance nutricional negativo. La evaluación de la composición corporal aporta entonces información complementaria. Un peso estable, o incluso en aumento, puede deberse a una retención de líquidos que enmascara una pérdida de tejidos blandos, que ni el peso ni el IMC permiten detectar. Además, la BIA forma parte de los métodos reconocidos por GLIM para el diagnóstico de la desnutrición ^3,4.

¿Qué observar?

1. Los parámetros brutos. La resistencia, la reactancia, el ángulo de fase y el ratio de impedancia (IR) son mediciones eléctricas directas, independientes de las ecuaciones de predicción ^5,6.

El ángulo de fase, medido a 50 kHz, refleja la integridad de las membranas celulares y la masa celular activa ^5,6. No permite establecer un diagnóstico, pero sí seguir la evolución de una enfermedad o el efecto de una intervención. Dado que un valor bajo puede traducir tanto una sobrecarga hídrica como una desnutrición, debe interpretarse según el contexto clínico ⁶.

El IR, relación entre la impedancia a 200 kHz y la impedancia a 5 kHz (Z200/Z5), se mantiene netamente por debajo de 1 en el sujeto sano. Tiende hacia 1 cuando las membranas celulares se alteran y los líquidos se desplazan hacia el sector extracelular ^6,7,15. Varía en sentido inverso al ángulo de fase (r de −0.86 a −0.98) ¹⁵. Es más elevado en los pacientes que en los sujetos sanos (aproximadamente 0.85 frente a 0.80) ¹⁵, y más bajo en los atletas que en la población general ¹⁶. En 493 pacientes en hemodiálisis, un IR elevado se asociaba a un peor estado nutricional y a una inflamación más marcada, y constituía un factor predictivo independiente de la mortalidad global y cardiovascular ⁷. En cuidados intensivos y en oncología, su valor pronóstico es comparable al del ángulo de fase ⁶.

2. La BIVA (análisis vectorial de la impedancia bioeléctrica). La BIVA representa en forma de vector la resistencia y la reactancia medidas a 50 kHz y normalizadas respecto a la talla (R/H, Xc/H). No utiliza ni ecuaciones ni el peso corporal ^9,17. Este vector se compara con las elipses de tolerancia (50 %, 75 % y 95 %) de una población de referencia ¹⁸. El desplazamiento del vector informa sobre la masa celular de los tejidos blandos y sobre el estado de hidratación (Fig. 1) ^9,18.

Fig. 1 – Representación BIVA en el gráfico RXc-R.

Elipses de tolerancia a 50 %, 75 % y 95 % de una población de referencia. BCM: masa celular activa (body cell mass); TBW: agua corporal total (total body water).

En el paciente hospitalizado, la BIVA evalúa simultáneamente la hidratación y la masa de los tejidos blandos, cualquiera que sea la situación clínica, y distingue una pérdida de agua de una pérdida tisular ⁹. También complementa el ángulo de fase: a igual ángulo, la longitud del vector informa sobre el estado de hidratación ⁶.

3. La BIA clásica. Estima los compartimentos corporales mediante ecuaciones, y los valores obtenidos se comparan después con los puntos de corte de GLIM, de la ESPEN o de la HAS ^1–3,8. Los resultados dependen de la ecuación utilizada ⁵.

Cómo medir

• Utilizar un equipo sensible a la fase para el ángulo de fase y la impedancia, la reactancia, la resistencia y la BIVA, y un equipo multifrecuencia para el IR ^6,19.
• Utilizar el mismo equipo, el mismo software, la misma ecuación y el mismo modo de análisis en cada medición ⁵.
• Conservar el mismo tipo de electrodos y el mismo posicionamiento ^5,6.
• Medir en las mismas condiciones: misma hora, misma posición, misma temperatura ambiente y mismo estado de ayuno ⁵.
• Registrar la presencia de edemas, ascitis e implantes metálicos ⁵.

Cómo interpretar

• Comenzar por los parámetros brutos (ángulo de fase, IR), luego la BIVA para evaluar la hidratación y la masa celular, y por último las estimaciones de la BIA clásica ^5,6,9.
• Considerar los valores absolutos, comparados con referencias adaptadas a la edad, al sexo y al equipo, así como su evolución en el tiempo ^6,18–20.
• Interpretar siempre los resultados en el contexto clínico ⁵.

Limitaciones

• Desviación respecto a la población de referencia. La exactitud de las ecuaciones de predicción de la BIA disminuye cuando las características del paciente difieren de las de la población en la que se desarrollaron estas ecuaciones ⁵. Por lo tanto, se impone prudencia en las situaciones extremas, como un desequilibrio o una sobrecarga hídrica grave, los cuidados intensivos o una caquexia grave, cuando no se dispone de ninguna ecuación específica ^5,21.
• Baja especificidad del ángulo de fase. Un ángulo de fase bajo puede traducir una desnutrición, una sobrecarga hídrica o una inflamación ⁶.
• Distribución del agua extracelular. La BIVA no permite distinguir ni el líquido intravascular del líquido intersticial dentro del compartimento extracelular, ni la localización anatómica de este líquido ^5,21.
• Comparabilidad. Las mediciones no son intercambiables de un equipo a otro, ya se trate del ángulo de fase, del IR o de la BIVA. Por lo tanto, conviene utilizar el mismo equipo a lo largo de todo el seguimiento ^5,6,19,22.

La desnutrición, una cuestión de calidad de la atención: perspectivas actuales

Hasta la fecha, no existe una definición consensuada específica de la desnutrición hospitalaria. La Haute Autorité de santé (HAS) define la desnutrición como un estado de desequilibrio nutricional caracterizado por un balance energético y/o proteico negativo ^1,2. En el medio hospitalario, generalmente está ligada a la enfermedad, con o sin inflamación ²³. Su diagnóstico puede apoyarse en los criterios GLIM, que asocian criterios fenotípicos y etiológicos ^3,24.

La desnutrición puede estar presente desde el ingreso o aparecer durante la estancia. Se habla entonces de desnutrición adquirida en el hospital (hospital-acquired malnutrition, HAM). Su definición varía según los estudios, principalmente debido a criterios diagnósticos y plazos de evaluación diferentes ¹⁰.

Varios sistemas de salud miden ahora activamente la desnutrición y su atención en sus dispositivos de evaluación de la calidad de la atención, con el fin de seguir el desempeño de los establecimientos e impulsar procesos de mejora ^25,26.

En Australia, la desnutrición forma parte de las 16 complicaciones adquiridas en el hospital (Hospital-Acquired Complications, HAC) seguidas a nivel nacional. Una desnutrición aparecida durante la estancia se considera por lo tanto allí una complicación evitable, objetivo de estrategias de prevención y de reducción del riesgo ²⁵. En Estados Unidos, el Global Malnutrition Composite Score (CMS986) evalúa desde 2024 la calidad de la atención nutricional de los pacientes hospitalizados de 65 años o más. Rebautizado como Malnutrition Care Score, se aplica desde 2026 a todos los adultos de 18 años o más ²⁶. Aunque no se dirige específicamente a la desnutrición adquirida en el hospital, convierte la atención nutricional en un indicador medible de la calidad de la atención.

Este movimiento sigue siendo reciente y desigual. La desnutrición adquirida en el hospital continúa siendo difícil de medir, ante la falta de consenso sobre su definición, sus criterios diagnósticos y el plazo de evaluación ¹⁰. Remediarlo requerirá mediciones objetivas y repetibles del estado nutricional a lo largo de toda la estancia. Una evaluación estandarizada de la composición corporal, basada en particular en los parámetros brutos de la BIA y en la BIVA, podría contribuir a este objetivo y ayudar a hacer de la desnutrición hospitalaria, hoy reconocida como una preocupación, un evento medible y evitable.

Referencias

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